add application

Application Form for Medical monetary Assistance

Back

Home

Admin Login

Applicant Details

Referred by

Full Name (విధ్యార్ధి పూర్తి పేరు)*

Enter Full Name

Gender (లింగం)*

Male

Female

Father/Husband Name(భర్త/తండ్రి పేరు) *

Gotram (గోత్రము)*

Enter Gotram

Date Of Birth (పుట్టిన తేదీ)*

Enter Date Of Birth

Place Of Birth (పుట్టిన ఊరు)*

Enter Place Of Birth

Phone No (ఫోన్ నెంబర్)* (registered with Bank)

Enter Phone No

Aadhaar No(ఆధార్ నెంబర్)*

Email (ఈ మెయిల్)

Enter Email

Present Education (విద్యాభ్యాసం)*

Enter Present Education

city(నగరం) *

state(రాష్ట్రం) *

Pincode (పిన్‌కోడ్)*

Postal Address (చిరునామా)*

Enter Postal Address

Medicales Particulars

Ailment (వ్యాధి)
Name of the Hospital (ఆసుపత్రి పేరు)
Treatment (చికిత్స)
Total cost of treatment(estimated/incurred)(చికిత్స మొత్తం ఖర్చు) (In Rs)
Family/Personal contribution (మీరు ఖర్చు చేసిన డబ్బు ) (In Rs)
Mediclaim received/eligible from insurance company (భీమా సంస్థ నుండి పొందింది) (InRs.): (if any)
Medical reimbursement from Employer(మీరు పని చేయు సంస్థ నుండి చికిత్స కు అందిన మొత్తము) (InRs.): (if any)

Family Particulars

Relation	Full Name (పూర్తి పేరు)	Occupation (వృత్తి)	Income (ఆదాయం)	Contact No (ఫోన్ నెంబర్)
Father(తండ్రి)
Mother(తల్లి)

Bank Account Details

Bank Name*
Branch Name*
Account Holder Name*
Account Number*
Confirm Account Number*
IFSC Code*

Parent Address
(తల్లి / తండ్రి చిరునామా)

Ration Card Status (రేషన్ కార్డ్)

White (రేషన్ కార్డ్)

Pink (గులాబీ)

None (లేదు)

Have you received Scholarship from SBMSSSSSB Trust in the previous years
(మీరు గతంలో మా ట్రస్ట్ ద్వారా ఆర్ధిక సహాయం పొందియున్నారా?)

YES

Are you currently receiving aid / Scholarships from any other institutions
(మీరు వేరే సంస్థలు ద్వారా ఆర్ధిక సహాయం పొందుతున్నరా?)

YES

Signature

Date

Required documents along with the Application

copy of Doctor Prescription *
copy of Medicl Bills *

Copy of White Ration Card (తెలుపు రేషన్ కార్డ్)

Additional Passport size photo (పాస్ పోర్ట్ ఫోటో)*

Copy of Aadhar Card (ఆధార్ కార్డు)*

(*) Fields are mandatory

For Details Contact :
B.V.Subrahmanyam (Trust Treasurer ) Cell (whatsapp) no : 9866951666 email :b2s5trust@gmail.com

Office Address : #12-10-416, Opp.Sri Devi Nursing Home, Seethaaphalmandi, Sec-bad-50006.

Website : www.bijumalla.org Email : b2s5trust@gmial.com Cell (whatapp) no : 9866951666